引言

方法与证据审查

• 2015年1 - 9月进行初始广泛证据审查，涵盖多数据库英文文献
• 确定3个系统评价问题，现有系统评价可用于制定推荐意见

写作委员会组织

• 成员包括多领域临床医生、研究者及患者代表等，有多个协会代表参与

文件审查与批准

• 经多方审查，获ACC和AHA管理机构批准，并获多个协会认可

指南范围

• 针对下肢动脉粥样硬化性疾病（PAD），取代既往相关指南
• 不涉及非动脉粥样硬化病因，未来指南将涵盖其他血管疾病

PAD临床评估

病史与体格检查

• 高风险患者应全面评估症状，包括间歇性跛行等
• 高风险患者应进行血管检查，异常需ABI确诊
• PAD患者初评时应双臂测血压

疑似下肢PAD患者的诊断测试

静息ABI诊断PAD

• 有PAD提示者，推荐静息ABI诊断
• 高风险无症状者，测量静息ABI合理
• 低风险无症状者，不推荐ABI检测

生理测试

• ABI>1.40时，测量TBI诊断疑似PAD患者
• 症状性患者静息ABI正常或临界，行运动ABI测试
• PAD且静息ABI异常者，运动ABI测试评估功能状态
• 特定情况可用TBI、TcPO₂或SPP诊断CLI及评估灌注

解剖评估影像学检查

• 有症状且考虑血运重建的PAD患者，用超声、CTA或MRA诊断
• CLI且考虑血运重建者，采用有创血管造影
• 生活受限性跛行且GDMT效果不佳者，有创血管造影合理
• 无症状PAD患者，不进行血管造影

PAD患者其他血管床动脉粥样硬化疾病筛查

腹主动脉瘤

• 有症状的PAD患者，筛查腹主动脉瘤合理

其他动脉床无症状动脉粥样硬化筛查

• PAD患者冠状动脉、颈动脉和肾动脉的动脉粥样硬化患病率更高
• 强化动脉粥样硬化危险因素修正对PAD患者有必要
• 目前无证据表明筛查可改善临床结局
• 强化危险因素治疗是预防不良心血管缺血事件的主要方法

PAD患者的药物治疗

抗血小板药物

• 有症状PAD患者，推荐单用阿司匹林（75 - 325mg/天）或氯吡格雷（75mg/天）
• 无症状PAD患者（ABI≥0.90），抗血小板治疗合理
• 临界ABI（0.91 - 0.99）的无症状患者，抗血小板治疗的作用不确定
• 双重抗血小板治疗（DAPT）减少有症状PAD患者心血管缺血事件的有效性未明确；用于减少下肢血运重建后有症状PAD患者肢体相关事件可能合理
• 沃拉帕沙添加到现有抗血小板治疗中的总体临床获益不确定

他汀类药物

• 所有PAD患者均应接受他汀类药物治疗

抗高血压药物

• 高血压合并PAD患者应接受抗高血压治疗
• 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可有效降低心血管缺血事件风险

戒烟

• 吸烟的PAD患者应接受戒烟建议和协助制定戒烟计划
• PAD患者应避免接触环境烟草烟雾

血糖控制

• PAD合并糖尿病患者的糖尿病管理应团队协作
• 血糖控制对严重肢体缺血（CLI）患者有益

口服抗凝药

• 口服抗凝药改善下肢自体静脉或人工血管旁路移植术后通畅性的作用不确定
• 不应使用抗凝药降低PAD患者心血管缺血事件风险

西洛他唑

• 西洛他唑可有效改善跛行症状和增加行走距离

己酮可可碱

• 己酮可可碱治疗跛行无效

螯合疗法

• 螯合疗法治疗跛行无益处

降低同型半胱氨酸

• 不推荐使用B族维生素补充剂降低同型半胱氨酸水平以预防心血管事件

流感疫苗接种

• PAD患者应每年接种流感疫苗

结构化运动疗法

有跛行症状的患者

• 推荐监督下的运动计划
• 在可能的血运重建前，应讨论监督下的运动计划作为治疗选择

PAD患者

• 结构化社区或家庭运动计划有益
• 替代运动疗法（如上肢测力计运动、骑行等）有益

外周动脉疾病结构化运动方案

• 监督下运动方案（I类推荐，证据水平A）：在医院或门诊进行，以间歇性步行运动为治疗方式，可独立或纳入心脏康复计划，由合格医疗人员直接监督，每次训练至少30 - 45分钟，每周至少3次，持续至少12周
• 结构化社区或家庭运动方案（IIa类推荐，证据水平A）：在患者个人环境中进行，由医疗人员指导，自我管理，医疗人员制定类似监督下运动方案的锻炼计划，患者咨询确保理解如何开始、维持和增加步行难度，可纳入行为改变技术

减少PAD患者组织损失

PAD合并糖尿病患者

• 应接受足部自我检查和健康足部行为咨询
• 应每半年接受一次临床医生的足部检查

PAD患者

• 应及时诊断和治疗足部感染
• 有足部感染迹象时，及时转诊至跨学科护理团队有益
• 无糖尿病的PAD患者接受足部自我检查和健康足部行为咨询合理

跛行的血运重建

总体建议

• 跛行血运重建应个体化
• 血运重建需结合药物治疗、结构化运动疗法和减少组织损失护理

具体推荐

• 对于生活方式受限且对优化药物治疗（GDMT）反应不佳的跛行患者，血运重建是合理的治疗选择
• 血管内血运重建技术包括球囊扩张、支架置入和斑块旋切术等

间歇性跛行的血管内重建治疗

• 对于合并生活方式受限性跛行和血流动力学显著的股腘动脉疾病患者，血管内手术是合理的血运重建选择
• 对于孤立性腘下动脉疾病导致的跛行患者，血管内手术作为血运重建选择的有效性未知
• 不应仅为预防进展为严重肢体缺血（CLI）而对外周动脉疾病（PAD）患者进行血管内手术

间歇性跛行的外科血运重建治疗

• 进行外科血运重建时，推荐使用自体静脉旁路移植至腘动脉，而非人工血管材料
• 对于对优化药物治疗（GDMT）反应不佳、围手术期风险可接受且技术因素显示优于血管内手术的生活方式受限性跛行患者，外科手术是合理的血运重建选择
• 不应使用人工血管材料进行股 - 胫动脉旁路移植治疗跛行
• 不应仅为预防进展为CLI而对PAD患者进行外科手术

CLI的管理

CLI的血运重建治疗

• 对于CLI患者，应尽可能进行血运重建以减少组织损失
• 在对CLI患者进行截肢前，应由多学科护理团队评估血运重建方案

CLI的血管内血运重建治疗

• 推荐使用血管内手术为CLI伴不愈合伤口或坏疽患者建立足部的轴向血流
• 对于CLI伴缺血性静息痛患者，分阶段进行血管内手术是合理的
• 评估病变特征有助于为CLI选择血管内治疗方法

CLI的外科血运重建治疗

• 为CLI进行手术时，应使用合适的自体静脉进行旁路移植至腘动脉或腘下动脉（如胫动脉、足背动脉）
• 推荐为CLI伴不愈合伤口或坏疽患者进行外科手术以建立足部的轴向血流
• 对于CLI患者，若血管内血运重建失败且无合适的自体静脉，人工血管材料可用于膝下腘动脉和胫动脉的旁路移植
• 对于CLI伴缺血性静息痛患者，分阶段进行外科手术是合理的

CLI的伤口愈合治疗

• 多学科护理团队应评估并为CLI伴组织损失患者提供全面护理，以实现伤口完全愈合和足部功能
• 对于CLI患者，血管重建术后应进行伤口护理，以实现伤口完全愈合
• 对于CLI患者，可考虑使用间歇性气动压缩（动脉泵）装置促进伤口愈合和/或缓解严重缺血性静息痛
• 高压氧治疗对CLI患者伤口愈合的有效性未知
• 前列环素类药物不适用于CLI患者

临界肢体缺血治疗：提示考虑手术或血管腔内血运重建的发现

• 倾向考虑手术血运重建的发现：与血管腔内治疗技术失败或耐久性差相关的因素，如累及股总动脉（包括股深动脉起源）的病变、累及膝下腘动脉和/或腘下动脉的长段病变、弥漫性多级病变、小直径目标动脉、血管腔内治疗可能妨碍或使后续手术血运重建难以实现直线血流、踝部远端单支血管流出道
• 倾向考虑血管腔内血运重建的发现：患者合并症可能增加手术血运重建围手术期并发症风险，采用血管腔内优先方法；有静息痛和多级病变的患者可采用分期方法；无法获得合适的自体静脉用于旁路移植的患者

急性肢体缺血（ALI）的管理

ALI的临床表现

• ALI患者应由有足够经验的临床医生紧急评估肢体 viability 并实施适当治疗
• 疑似ALI患者的初始临床评估应迅速评估肢体 viability 和挽救潜力，无需影像学检查

ALI的药物治疗

• 除非有禁忌证，ALI患者应接受肝素全身抗凝治疗

ALI的血运重建治疗

• ALI患者血运重建后应监测并治疗骨筋膜室综合征
• 对于可挽救肢体的ALI患者，经皮机械血栓切除术可作为溶栓的辅助治疗
• 对于因栓塞导致的可挽救肢体的ALI患者，外科血栓 - 栓子切除术可能有效
• 超声加速导管溶栓治疗对可挽救肢体的ALI患者的有效性未知
• ALI患者的血运重建策略应根据当地资源和患者因素（如病因和缺血程度）确定
• 导管溶栓对可挽救肢体的ALI患者有效
• 对于不可挽救肢体的患者，应首先进行截肢手术

ALI病因的诊断评估

• 应获取ALI患者的全面病史，以确定血栓形成和/或栓塞的原因
• 有ALI病史的患者，检测血栓栓塞的心血管原因可能有用

长期随访

• PAD患者应定期进行临床评估，包括评估心血管危险因素、肢体症状和功能状态
• 接受下肢血运重建（外科和/或血管内）的PAD患者应定期进行临床评估和踝臂指数（ABI）测量
• 双功超声对PAD患者腹股沟下自体静脉旁路移植的常规监测可能有益
• 双功超声用于PAD患者血管内手术后的常规监测是合理的
• 双功超声对PAD患者腹股沟下人工血管旁路移植常规监测的有效性不确定

证据差距与未来研究方向

• 基础科学与转化研究，以更好理解血管腔内治疗和旁路移植的血管生物学，开发预防血运重建后再狭窄的新方法
• 确定无症状外周动脉疾病进展为有症状疾病（包括临界肢体缺血）的危险因素
• 开展随机对照试验，确定使用踝肱指数识别无症状外周动脉疾病患者以进行降低心血管风险治疗（如抗血小板药物、他汀类药物等）的价值
• 推进外周动脉疾病诊断技术，如简化且高度准确测量踝肱指数的技术，以及更可靠的临界肢体缺血无创灌注评估工具
• 进行比较有效性研究，确定预防外周动脉疾病患者心血管和肢体相关事件的最佳抗血小板治疗（药物及剂量）
• 开发更多针对间歇性跛行的药物治疗方法
• 研究饮食干预联合他汀类治疗改善外周动脉疾病预后和改变其自然病程的作用
• 开展更多研究，确定最适合外周动脉疾病患者的社区或家庭运动方案，以最大限度提高功能状态和生活质量，以及此类运动方案在血运重建前后的作用
• 开发和验证改进的外周动脉疾病临床分类系统，纳入症状、解剖因素和患者特定危险因素，用于预测临床结局和优化治疗方案
• 开展不同血管腔内技术治疗间歇性跛行和临界肢体缺血的比较和成本效益研究，纳入以患者为中心的终点指标
• 开展更多研究，证明多学会注册登记对临床结局和合理使用的影响

倡导优先事项

• 支持将踝肱指数作为有外周动脉疾病病史或体格检查结果提示可能患有外周动脉疾病患者的初始诊断测试
• 支持确保外周动脉疾病患者能够获得监督下运动方案的重要性
• 认识到将以患者为中心的结局纳入新药物治疗和血运重建技术监管审批过程的必要性

外周动脉疾病相关定义

• 间歇性跛行：下肢肌肉因血管原因出现的疲劳、不适、痉挛或疼痛，运动诱发，休息（10分钟内）缓解
• 急性肢体缺血：急性（<2周）、严重的肢体灌注不足，表现为疼痛、苍白、无脉、皮温异常、感觉异常和麻痹
• 组织丢失：分为轻度（不愈合溃疡、局灶性坏疽伴弥漫性足部缺血）和重度（延伸至跖骨以上，足部功能无法挽救）
• 临界肢体缺血：慢性（≥2周）缺血性静息痛、不愈合伤口/溃疡或坏疽，由客观证实的动脉闭塞性疾病引起
• 血流：直接流向足部的动脉血流，不包括侧支循环
• 功能状态：患者进行满足基本需求、履行日常角色以及维持健康和幸福所需的正常日常活动的能力
• 非存活肢体：肢体（或肢体部分）的运动功能、神经功能和组织完整性无法通过治疗恢复的状态
• 可挽救肢体：如果接受治疗，肢体有潜力恢复活力并保留足部承重部分运动功能的状态
• 结构化运动方案：包括监督下运动方案和结构化社区或家庭运动方案
• 监督下运动方案：在医院或门诊进行，以间歇性步行运动为治疗方式，由合格医疗人员直接监督
• 结构化社区或家庭运动方案：在患者个人环境中进行，由医疗人员指导，自我管理
• 紧急与紧急情况：紧急手术指若患者未进入手术室或介入治疗室，生命或肢体受到威胁，且临床评估时间极短（通常<6小时）；紧急手术指有一定时间进行有限临床评估，通常在6 - 24小时内
• 跨学科护理团队：由不同专业人员组成，协助外周动脉疾病患者的评估和管理

外周动脉疾病高危患者

• 年龄≥65岁
• 年龄50 - 64岁，有动脉粥样硬化危险因素（如糖尿病、吸烟史、高脂血症、高血压）或外周动脉疾病家族史
• 年龄<50岁，患有糖尿病且有1个额外的动脉粥样硬化危险因素
• 已知其他血管床存在动脉粥样硬化疾病（如冠状动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜动脉狭窄或腹主动脉瘤）

提示外周动脉疾病的病史和体格检查结果

• 病史：间歇性跛行、非关节相关的下肢运动症状（非典型间歇性跛行）、步行功能受损、缺血性静息痛
• 体格检查：下肢脉搏异常、血管杂音、下肢不愈合伤口、下肢坏疽、其他提示性下肢体征（如抬高苍白/下垂发红）

腿部疼痛或间歇性跛行的其他诊断（生理测试正常，与外周动脉疾病无关）

• 症状性贝克囊肿：位于膝关节后方及小腿，有肿胀、压痛，运动和休息时均存在，与体位无关，非间歇性
• 静脉性间歇性跛行：整个腿部，小腿更严重，有紧绷、胀痛感，行走后出现，缓解缓慢，抬高可加速缓解，有髂股深静脉血栓形成病史、水肿和静脉淤滞体征
• 慢性筋膜室综合征：小腿肌肉，有紧绷、胀痛感，大量运动（慢跑）后出现，缓解非常缓慢，休息可缓解，常见于肌肉发达的运动员
• 腰椎管狭窄：常为双侧臀部、后腿，有疼痛和无力感，可类似间歇性跛行，缓解情况不一，恢复时间长，腰椎屈曲可缓解，站立和伸展脊柱时加重
• 神经根受压：沿腿部放射，有尖锐刺痛感，坐、站或行走时诱发，休息时也可存在，改变体位可改善，有背部问题病史，坐位时加重，仰卧或坐位时缓解
• 髋关节炎：外侧髋部、大腿，有酸痛不适，运动后出现，缓解不迅速，非负重时改善，症状多样，有退行性关节炎病史
• 足/踝关节关节炎：踝关节、足部、足弓，有酸痛感，运动后出现，缓解不迅速，不负重时可缓解，症状多样，可能与活动水平有关或休息时也存在

非愈合伤口的其他诊断（生理测试正常，与外周动脉疾病无关）

• 静脉性溃疡：小腿远端，尤其是内踝上方，因慢性静脉疾病和局部静脉高压导致皮肤改变区域出现，通常为湿性（有伤口渗出）而非干性病变
• 远端小动脉闭塞（微血管病变）：见于糖尿病微血管病变、终末期肾病、血栓闭塞性脉管炎（伯格病）、镰状细胞贫血、血管炎等
• 局部损伤：由创伤、昆虫或动物咬伤、烧伤等引起
• 药物相关：药物反应（如多形红斑）、药物直接毒性（如阿霉素、羟基脲、某些酪氨酸激酶抑制剂）
• 神经性：足部压力区域，有角化过度环绕溃疡，见于糖尿病周围神经病变、非糖尿病性周围神经病变、麻风病
• 自身免疫性损伤：有水泡（如类天疱疮、天疱疮、大疱性表皮松解症）或无水泡（如皮肌炎、狼疮、硬皮病）
• 感染：由细菌、真菌、分枝杆菌、寄生虫、病毒引起
• 恶性肿瘤：原发性皮肤恶性肿瘤、转移性恶性肿瘤、溃疡恶变
• 炎症：脂性渐进性坏死、坏疽性脓皮病、环状肉芽肿

外周动脉疾病跨学科护理团队

• 包括血管医学和外科专家、护士、骨科医生和足病医生、内分泌科医生、内科专家、感染病专家、放射和血管成像专家、物理医学和康复临床医生、矫形和假肢专家、社会工作者、运动生理学家、物理和职业治疗师、营养学家/营养师

医学指南评审人员信息

评审人员类别及代表信息

官方评审人员

• Deepak L. Bhatt（ACC 董事会评审员）：任职于布里格姆妇女医院，担任介入心血管项目主任，哈佛医学院医学教授，与多家机构有利益关联，如 Elsevier、Amarin 等
• Mark A. Creager（AHA 官方评审员）：达特茅斯 - 希区柯克医疗中心主任

组织评审人员

• Michael S. Conte（SVS 组织评审员）：加州大学旧金山分校教授兼主任，与 Cook Medical、Medtronic 等有联系
• Alik Farber（SCVS 组织评审员）：波士顿医疗中心血管外科主任
• Robert Feezor（VESS 组织评审员）：佛罗里达大学血管外科和血管内治疗部门副教授，与 Cook Medical、Medtronic 等有关联
• Dmitriy N. Feldman（SCAI 组织评审员）：威尔康奈尔医学院医学助理，与 AstraZeneca、Abbott 等有利益关系
• Jonathan Golledge（TASC 组织评审员）：詹姆斯库克大学外科系教授兼血管生物学负责人
• Bruce H. Gray（SCAI 组织评审员）：格林维尔健康系统外科临床试验主任
• William R. Hiatt（TASC 组织评审员）：科罗拉多预防中心医学教授，与 AstraZeneca、Bayer 等有联系
• Joseph Mills（SVS 组织评审员）：贝勒医学院血管外科和血管内治疗部门教授兼主任
• Mohammad Reza Rajebi（SIR 组织评审员）：科罗拉多大学丹佛分校助理教授
• Mitchell J. Silver（SVM 组织评审员）：麦康奈尔心脏医院重症肢体护理血管影像主任，与 Boston Scientific、W.L. Gore 等有关联
• Lily Thomson（SVN 组织评审员）：圣博尼法斯医院血管外科临床研究协调员、血管外科护士

内容评审人员

• Sana M. Al - Khatib（ACC/AHA 临床实践指南任务组内容评审员）：杜克临床研究所医学副教授，与 FDA、NHLBI 等有联系
• Herbert Aronow（ACC 外周血管疾病成员内容评审员）：罗德岛医院心脏导管实验室主任，与 Silk Road Medical、The Medicines Company 等有关联
• Joshua A. Beckman（内容评审员）：范德比尔特大学医学中心主任，与 AstraZeneca、Merck 等有利益关系
• James C. Blankenship（内容评审员）：盖辛格医疗中心工作人员医师兼心脏实验室主任，与 Abbott、AstraZeneca 等有关联
• Biykem Bozkurt（ACC/AHA 临床实践指南任务组内容评审员）：迈克尔·E·德巴基退伍军人事务医疗中心教授
• Joaquin E. Cigarroa（ACC/AHA 临床实践指南任务组内容评审员）：俄勒冈健康与科学大学临床教授
• Federico Gentile（ACC/AHA 临床实践指南任务组内容评审员）：医疗诊断中心心血管疾病主任
• Anuj Gupta（ACC 外周血管疾病成员内容评审员）：某大学医学助理教授，与 Siemens、Medtronic 等有联系
• John Jeb Hallett（内容评审员）：南卡罗来纳医科大学临床外科教授
• Alan Hirsch（内容评审员）：明尼苏达大学医学院医学、流行病学和社区健康教授兼血管医学主任，与 Merck、Novartis 等有关联
• Mark A. Hlatky（ACC/AHA 任务组内容评审员）：斯坦福大学医学院健康研究与政策教授、医学教授，与 Acumen、Genentech 等有利益关系
• Michael R. Jaff（内容评审员）：牛顿 - 埃尔斯利医院、哈佛医学院医学教授，与 AOPA、Cardinal Health 等有关联
• José A. Joglar（ACC/AHA 任务组内容评审员）：UT 西南大学内科教授、临床心脏电生理研究员项目主任
• Glenn N. Levine（ACC/AHA 任务组内容评审员）：贝勒医学院医学教授、心脏护理单元主任
• Khusrow Niazi（ACC 外周血管疾病成员内容评审员）：埃默里大学医学院医学研究员，与 Medtronic、Bard 等有联系
• Paul D. Varosy（绩效措施内容评审员）：VA 东科罗拉多医疗保健系统副教授，与 VA 健康服务研究与发展、AHA 有关联
• Christopher J. White（内容评审员）：奥克斯纳临床学院心脏病学系主席，与 Neovasc、AstraZeneca Pharmaceuticals 等有关联

评审人员关系说明

• 表格展示了评审人员与行业和其他实体的所有关系，包括开发文档时报告的不相关关系，不一定反映出版时的关系
• 判定有重大商业利益的标准：拥有 25% 投票权股票或业务实体份额，或拥有 5000 美元业务实体公平市场价值，或从业务实体获得资金超过上一年总收入 5%
• 无经济利益的关系也包含在内以保证透明度，表中关系一般为适度关系，另有说明除外

缩写说明

• AAA = 腹主动脉瘤
• ABI = 踝臂指数
• ALI = 急性肢体缺血
• CAD = 冠状动脉疾病
• CLI = 重症肢体缺血
• CTA = 计算机断层血管造影
• DAPT = 双联抗血小板治疗
• DES = 药物洗脱支架
• GDMT = 指南导向的管理和治疗
• MI = 心肌梗死
• MRA = 磁共振血管造影
• PAD = 外周动脉疾病
• PTA = 经皮腔内血管成形术
• RCT = 随机对照试验
• SPP = 皮肤灌注压
• TBI = 趾臂指数
• TcPO₂ = 经皮氧分压
• QoL = 生活质量